事故致因因素和危险源理论分析

【摘要】基于事故的致因因素,国内外提出了各种危险源的概念和分类方式,如能量单元的危险源、两类危险源和三类危险源。我国安全生产法规和标准对事故致因因素也有“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等术语形式的表述。为准确理解和运用系统安全理论和方法,应基于事故致因理论,系统分析事故致因因素,在该基础上,诠释各种危险源理论,明晰各种涉及事故致因因素的概念。分析表明:事故致因因素包括能量物质或载体、物的不安全状态和人的不安全行为以及管理因素;各种危险源的概念和分类,都是基于事故致因因素的划分和表述。

0、引言

为了防止事故,必须弄清事故为什么会发生,造成事故发生的原因和因素即事故致因因素。在该基础上,研究如何通过控制事故致因因素来防止事故发生。系统中可能导致事故发生的原因因素被称之为事故致因因素。事故致因理论是研究分析导致事故发生原因因素的科学理论。随着人类社会生产的发展,事故致因理论也经历了其发展的不同阶段。

系统安全是事故致因理论发展至今的最新成果,也是安全科学所提出的用于指导事故控制的最新理论和方法。系统安全认为,世界上不存在绝对安全的事物,任何人类活动中都存在可能导致事故的因素,系统中可能导致事故发生的因素在系统安全中被称作危险源。

系统中所有的事故致因因素在系统安全中都被视作危险源,正如威廉汉姆(Willie Hammer)将危险源定义为:可能导致人员伤亡或财产损失的条件。初期的系统安全只是将系统中可能导致事故发生的各种因素都作为危险源去考虑,并没有将危险源与其他相关的事故致因理论加以联系,深入分析危险源的基本概念,对危险源进行分类。随着安全科学技术的发展,基于事故致因理论,各种涉及危险源的基本概念及分类的理论被提出。

国外学者不倾向于对危险源进行分类,他们把生产作业场所中包含某种能量、可能导致某种事故的单元作为危险源,在对危险源实施评价和控制时进一步识别单元内和与单元相关联的更具体的事故致因因素(也可以称作危险源)。

国内的学者基于事故致因因素在事故发生发展过程中的作用,分别提出了两类危险源和三类危险源的理论。

我国的安全生产法规,基于我国实际的安全生产管理实践,将相关的事故致因因素表述为“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等。这些术语概念被日常地应用到我国具体的安全生产实践活动中。

尽管上述种种危险源理论和涉及的相关概念,都是基于不同的角度和目的提出的,但涉及同一专业方面出现过多的理论和概念,如果不加以诠释,就会使得系统安全理论的学习和应用变得复杂起来。目前国内涉及系统安全的著作和其他相关文献,都没有基于各种事故致因理论,提出一个系统、完整的事故致因模型,并在该基础上,分析各种危险源理论与事故致因因素的整体联系,也没有分析不同的危险源理论应用在事故控制过程上结果是否会出现差异,或各种理论在事故控制过程上有何各自的优势。相关著作各自阐述自身观点或简单罗列相关内容,涉及“危险源”、“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等术语概念,在文中不加诠释、随机出现。

随着我国安全评价和职业健康安全管理体系实施工作的深入,系统安全的理论和方法更多地应用到企业的安全管理过程中,由于上述问题,制约和影响了通过应用系统安全理论和方法来提高企业安全管理的有效性。例如:很多安全评价中介机构提供的企业安全评价报告,对危险源辨识没有一个明确的思路:

一方面以单元来确定危险源,却不具体识别单元内和与单元关联的具体的事故致因因素;另一方面基于全部的事故致因因素确定危险源,又不能全面地考虑各种事故致因因素。企业在实施职业健康安全管理体系过程中也存在着同样的问题。

多年来,笔者一直从事安全评价和职业健康安全管理体系标准化研究和实践工作,在危险源理论上积累了一些理论分析成果和实践经验,特别是近两年,借助从事GB/T28000职业健康安全管理体系国家系列标准制修订项目,基于安全科学的事故致因理论,对危险源的基本概念和涉及生产系统因素上的联系进行了系统的分析和归纳。通过对众多事故致因理论的整理分析,得出伤亡事故致因因素的系统模型,提出分析和诠释国内外各种危险源理论观点和相关概念,结合实际应用,给出专业领域内事故致因因素与危险源理论的运用思路。

1、事故致因因素分析

为了控制生产过程中出现的事故,人们提出了各种事故致因理论。

在科学技术落后的古代,人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”或“命中注定”,而祈求神灵保佑。随着社会的发展,科学技术的进步,特别是工业革命以后工业事故频繁发生,人们在与各种工业事故斗争的实践中不继总结经验,探索事故发生规律,相继提出了阐明事故为什么会发生,事故是怎样发生的,以及如何防止事故发生的理论。由于这些理论着重解释事故发生的原因,以及针对事故致因因素如何采取措施防止事故,所以被称作事故致因理论。事故致因理论是指导事故控制工作的基本理论。

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中出现的安全问题不同,特别是随着生产方式的变化,人在生产过程中所处地位的变化,引起人们安全观念的变化,产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。

在早期的事故致因理论中,海因里希(W.H.Heinrich)的事故因果连锁论最具代表性,它最先提出了物的不安全状态和人的不安全行为是导致伤亡事故发生的两个直接因素,这一理论观点成为现代安全科学广泛接受的观点。在海因里希事故因果连锁论的基础上,博德(F.Bird)等又进一步提出了把安全管理作为背后深层次的间接事故致因因素的现代安全科学观点。

能量意外释放论揭示了伤亡事故发生的物理和化学本质。在20世纪60年代,吉布森(Gibson)和哈登(Haddon)等提出了一种新概念:事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。于是,应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来控制伤害事故。根据能量意外释放论,存在于生产作业场所中的能量物质或能量载体是导致伤亡事故的客观实体对象。

综合现代安全科学的事故致因理论,伤亡事故发生的客观实体是存在于生产作业场所中的可能意外释放能量,导致人员伤害的能量物质或能量载体;而诱发能量物质或载体意外释放能量的直接因素是物的不安全状态和人的不安全行为两方面。

对于导致物的不安全状态和人的不安全行为的间接因素,不同学者在其事故致因理论中,阐述了很多观点。概括起来,例如:导致物的不安全状态的间接因素有技术、设计、加工、施工、检测、维修等等原因,导致人的不安全行为的间接因素有人机工程、心理、生理、教育、培训、企业、社会、家庭等等原因。有的学者提出,对于具体的企业,导致物的不安全状态和人的不安全行为的间接因素均可通过管理来实现对其的控制,因此,导致伤亡事故的间接原因被视为管理原因。

根据上述事故致因因素的分析,可提出如下图所示的事故致因因素系统模型。导致伤亡事故的客观实体是存在于生产作业场所中可能意外释放能量导致人员伤害的能量物质或能量载体;可能诱发能量物质或载体意外释放能量的直接因素是物的不安全状态和人的不安全行为;企业的管理因素是导致物的不安全状态和人的不安全行为的因素,也称之为导致伤亡事故的间接因素。

2、危险源理论及其应用分析

基于上述事故致因因素的系统模型,便可诠释各种危险源理论及其在系统安全工程方法中的运用问题。系统安全工程方法是实现系统安全的手段,系统安全工程方法强调通过危险源辨识、风险评价和基于风险评价结果确定控制措施的过程实现事故控制。

在相关的国际标准中将危险源定义为:危险源是“可能导致人的伤害或健康损害或其组合的根源、状态或行为”。该“根源”、“状态”和“行为”都是指包含可能意外释放能量导致伤害的能量单元,例如:根源可以指的是运动的机械、辐射或能量源,状态可以指的是在高处工作,行为可以指的是手工举起重物。国际劳工组织(ILO)将引起灾难性事故的危险源称之为重大危险源,所谓重大危险源是指可能引起灾难事故的贮存和使用易燃易爆或有毒的化学物质的单元。由此可见,国外多数学者将生产作业场所中存在的包含可能意外释放能量导致伤害的能量物质或能量载体的单元视作危险源。如按该理论观点,在系统安全工程方法的应用过程中,危险源辨识过程首先需要识别的是生产作业场所中存在的可能意外释放能量导致伤害的能量物质或能量载体的单元,单元内和与单元相关的具体事故致因因素在后续的进一步的危险源辨识、风险评价和确定控制措施过程中进一步予以识别。

陈宝智教授提出了两类危险源的理论。该理论把系统中存在的、可能发生意外释放能量的能量物质或能量载体称为第一类危险源;把诱发能量物质或载体意外释放能量造成伤亡事故的直接因素,物的不安全状态和人的不安全行为称为第二类危险源。依据两类危险源的理论,在危险源辨识过程中需要识别的是两类危险源,其他事故致因因素在风险评价和确定控制措施的过程中予以识别。

田水承教授提出了三类危险源的理论。该理论将系统中存在的、可能发生意外释放能量的能量物质或能量载体称为第一类危险源;把诱发能量物质或载体意外释放能量造成伤亡事故的直接因素,物的不安全状态和人的不安全行为称为第二类危险源;把诱发物的不安全状态和人的不安全行为的管理因素称为第三类危险源。依据三类危险源的理论,在危险源辨识过程中需要识别三类危险源,即所有的事故致因因素,风险评价过程只需对相关因素做定性或定量处理。

综合上述不同的危险源理论观点,可以看出,就系统安全工程方法应用而言,各个观点无本质性区别,无非是以何种角度考虑危险源对象,相关的事故致因因素是放在危险源辨识过程中识别,还是放在风险评价和确定控制措施过程中去识别。也可以说,就整个事故控制过程而言,所有的事故致因因素都需要得到识别。

将能量单元作为危险源对象的优点在于,危险源的整体目标明确,可以由整体到细微地分析单元的事故致因因素或危险源,思路清晰。

两类危险源侧重于生产现场事故致因因素的考虑,而导致事故的深层次的管理作用因素,在评价和控制两类危险源时予以考虑。通过两类危险源的分类,可以说明两类危险源在事故发生和发展中的作用。

三类危险源考虑了全部的事故致因因素,从危险源的角度强化了安全管理的重要性,但由于管理涉及的是企业指挥、控制和文化的信息,所以第三类危险源辨识是非常复杂的事情。一般的事故控制过程是首先识别系统涉及的能量物质或载体、物的不安全状态和人的不安全行为,然后在此基础上考虑涉及管理因素的控制。

3、关于“危险因素”、“事故隐患”等术语

在我国的安全生产法律法规及标准中提出了“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等术语。这些术语,从其他的语言角度表述了相关的事故致因因素,因此,必须明确其含义。依据国家标准《生产过程危险及有害因素分类与代码》,危险因素和有害因素和危险源具有相同的含义,即指全部的事故致因因素,所不同的是危险因素多指可能造成伤害的致因因素,有害因素多指造成健康损害的致因因素。不安全因素与危险因素、有害因素具有相同的含义。依据国家标准《职业安全卫生术语》和法规《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》,事故隐患是指可导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为及管理上的缺陷。从事故致因的角度,事故隐患是指导致事故的直接因素和间接因素在生产活动中的实际出现。

4、结论

综合笔者的分析,针对事故致因因素和危险源理论提出如下相关结论:

1)导致伤亡事故的致因因素包括:存在于生产作业场所中可能意外释放能量导致人员伤害的能量物质或能量载体是导致伤亡事故的客观实体对象;可能诱发能量物质或载体意外释放能量的直接因素是物的不安全状态和人的不安全行为;企业的具体管理因素是导致物的不安全状态和人的不安全行为的因素,也称之为导致伤亡事故的间接因素。

2)依据系统安全理论,所有的事故致因因素都可被称之为危险源。基于事故致因因素的种类,国内外有能量单元、两类危险源和三类危险源的划分理论。

3)基于事故致因因素所提出的各种危险源理论,就系统安全工程方法应用而言,无本质性的区别,只是涉及相关事故致因因素在危险源辨识、风险评价和确定控制措施的哪一个过程中识别问题;就事故控制过程而言,各个危险源理论对最终事故控制的结果不会产生差异,所有的事故致因因素在整个事故控制过程中都要得到识别和控制。

4)我国的安全生产法律法规及标准中涉及的“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等术语,是从其他的语言角度表述相关的事故致因因素。这些术语都可基于事故致因因素的分析予以明确。

5、建议

尽管基于事故致因理论提出了事故致因因素的系统模型,并以此为基础,分析了国内外各种危险源理论,以及我国的安全生产法律法规及标准中涉及的其他事故致因因素的语言表述,使得安全工程专业领域中“危险源”、“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等这些常用术语概念更为明晰。但在实际工作中,过多的理论和概念还会给安全工程专业理论的学习、应用和发展,带来不利影响。对此,笔者提出如下建议:

1)基于系统安全所有事故致因因素都可被视为危险源的理论观点,在安全工程专业领域内明确这样一个认识,凡是涉及系统安全的著作和其他相关文献都应系统阐述事故致因因素和危险源的联系。涉及阐述某种危险源理论以及诸如“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等相关术语概念,都要从事故致因因素的角度加以诠释。

2)实践表明,首先从能量单元的角度考虑危险源辨识,对于系统安全工程方法的运用思路更为清晰、效率更高。国内外的重大危险源控制即是运用此方法。建议更多地运用此方法。