美国化学安全委员会(CSB)公布了其最终报告在2013年爆炸和火灾威廉姆斯烯烃工厂在美国,路易斯安那州,这两名员工死亡。 报告的结论是,过程安全管理项目缺陷威廉姆斯Geismar设施在12年导致事件允许换热器的一种称为“重沸器”从超压保护,并最终破裂。

　　威廉姆斯Geismar设施生产乙烯和丙烯为石化工业和雇佣了大约110人。 事件发生时,大约800名承包商工作的工厂在扩建工程旨在提高乙烯的生产。

　　2013年6月13日,事件发生在非常规操作活动,介绍了热重沸器,离线和孤立的泄压装置。 热量增加液态丙烷混合物的温度限制在重沸器内,导致一个戏剧性的容器内的压力上升。 重沸器壳灾难性破裂,导致沸腾液体膨胀蒸气爆炸(BLEVE)和火灾,造成两名工人死亡,167人受伤,其中大部分是承包商。

　　CSB调查显示一个贫穷的过程安全文化在威廉姆斯Geismar设施,导致大量的过程安全管理程序的弱点。 这些包括缺陷在实施管理的变更(商务部),Pre-Startup安全审查(PSSR)过程危害分析(PHA)项目,和程序程序对事件因果关系:

　　*未能适当地管理或有效地审查两个重大变化,引入新的危害涉及重沸器破裂——(1)块的安装阀门,可以从其保护性隔离重沸器泄压装置和(2)管理控制威廉姆斯依靠控制这些块的位置(打开或关闭)阀门。

　　*未能有效地完成关键危害分析建议旨在保护重沸器,最终破裂。

　　*失败进行危害分析和开发过程的操作活动当天的事件,可以解决超压保护。

　　CSB瓦妮莎主席艾伦·萨瑟兰说,“威廉姆斯悲惨的事故是可以预防的,因此不能接受。 这份报告提供了重要的安全教训,我们敦促其他公司审查和结合在自己的设施。”

　　威廉姆斯指出事故的CSB案例研究的重要性:

　　*使用风险降低策略称为“控制”的层次结构来有效地控制过程风险评估和选择安全措施。 这一策略可能会导致威廉姆斯选择重沸器上安装一个安全阀,最终破裂而不是依靠一块锁打开卸压阀提供一个开放的路径,这是由于人类的可能性不可靠实现错误;

　　*建立一个强有力的组织过程安全文化。 疲软的过程安全文化导致了性能和批准的延迟商务部没有确定一个主要超压危险和不完整的PSSR;

　　*开发健壮的过程安全管理程序,可以帮助确保PHA行动项目实施有效;和

　　*确保持续的警惕在实施过程中安全管理程序,防止重大安全事件过程。

　　事件后,威廉姆斯改善管理流程实现Geismar设施安全。 等,这些包括重新设计气防止隔离他们的压力释放阀,改善其管理变革的过程更协作,其工艺危害分析程序和更新。

　　调查员劳伦·格里姆说,”威廉姆斯积极安全管理变革Geismar设施事故后,但更应该改善过程安全,加强核电站的安全文化过程。 我们的报告细节重要的安全建议,保护工人在威廉姆斯Geismar设施。”

　　防止未来的事件,进一步改善过程安全在美国工厂,威廉姆斯CSB建议加强现有的安全管理系统,采用额外的安全项目。 这些策略包括开展安全文化评估,开发一个健壮的安全指标跟踪项目,并进行详细的安全计划的评估过程。

　　CSB还发现了差距的关键行业标准由美国石油协会(API)和发布建议API来加强其“Pressure-relieving和降压系统”要求帮助防止未来类似事件行业。

　　主席萨瑟兰说,“大多数CSB调查本可以避免的事故过程安全文化一直是事件发生的首要任务。 这些变化必须被鼓励从高层管理者实施有效过程安全管理程序”。

　　CSB是一个独立、non-regulatory联邦机构负责调查严重化学事故。 该机构的董事会成员由总统任命并得到参议院的确认。 CSB调查研究化学事故的各个方面,包括物理设备故障以及不足等原因法规、行业标准,以及安全管理系统。

　　董事会不引用或罚款,但确实使安全问题建议植物、行业组织、劳工团体,OSHA环保局等监管机构。